संलग्नक-3

 प्रारूप-2

सक्षम अधिकारी/जिलाधिकारी द्वारा प्रदत्त सामान्य निवास प्रमाण-पत्र

एतद्द्वारा यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी....................................................................... पुत्र/पुत्री/पति/पत्नी.................................................................. निवासी मकान नम्बर...................................................................... ग्राम/मोहल्ला.........................................थाना................................ जनपद....................................उत्तर प्रदेश का/की निवासी हैं.व उनका वर्तमान पता.................................................................... .............................................................................................................है।
फोटो की एक प्रति चस्पा करने  के बाद  सक्षम अधिकारी द्वारा हस्ताक्षरित  व मुहर लगाकर प्रमाणित की जाय

 2- उपर्युक्त की पुष्टि प्रारूप-1 में आवेदक एवं सत्यापनकर्ता द्वारा उपलब्ध कराई गई सूचना तथा इससे संतुष्ट हो जाने के उपरान्त अधोहस्ताक्षरी द्वारा उत्तर प्रदेश के इस जनपद का सामान्य निवासी होने (व्तकपदंतपसल त्मेपकमदज) विषयक प्रमाण पत्र निर्गत किया जा रहा है।

दिनांक :                                                                                                                     हस्ताक्षर

जिलाधिकारी/सक्षम अधिकारी का नाम व मुहर

नोट :- उपर्युक्त प्रमाण-पत्र किसी शैक्षणिक संस्था में प्रवेश अथवा किसी सेवायोजन हेतु आवेदन करने के लिए ही केवल जारी किया गया है तथा इससे नागरिकता प्राप्त करने का कोई संबंध नहीं है। उल्लेखनीय है कि नागरिकता का विषय दि सिटीजनशिप ऐक्ट, 1955 में स्पष्ट रूप से प्राविधानित है तथा यह भारत सरकार के विचार क्षेत्र का विषय है। यदि किसी व्यक्ति की नागरिकता पर प्रश्न चिन्ह हो अथवा इस पर विचार किया जाना हो, तो प्रकरण जिला मजिस्ट्रेट के माध्यम से शासन को प्रस्तुत होगा, जिसे अंततः भारत सरकार को विचारार्थ प्रेषित कर दिया जायेगा।