संलग्नक-2

प्रारूप-1

         उत्तर प्रदेश राज्य में सामान्य निवास संबंधी प्रमाण-पत्र के लिए (केवल शैक्षणिक संस्थाओं में प्रवेश एवं सेवायोजन के प्रयोजन हेतु)

आवेदन-पत्र का प्रारूप

1- आवेदक का नाम ............................................

आवेदक की नवीनतम फोटो सत्यापनकर्ता हस्ताक्षरित व मुहर  सहित चस्पा कीd जाय

2- पिता/माता का अथवा पति/पत्नी का नाम
3-(क) आवेदक अथवा उसके माता-पिता के उस जनपद के मूल निवासी होने का प्रमाण-पत्र (यदि है तो)........

(ख)

माता/पिता का जन्म स्थान (कब हुआ, मूल निवास कब से है, कब से कब तक)..............................................

(ग)

उत्तर प्रदेश के उक्त जनपद में अचल सम्पत्ति का विवरण (यदि हो)........................................................
   अभिलेखीय साक्ष्य के साथ

 अथवा

4-

सामान्य तौर से माता/पिता के निवासी होने (तीन वर्ष से अधिक अवधि से अस्थायी रूप से निवासी होने) विषयक प्रमाण-पत्र (ग्रामीण क्षेत्र में ग्राम प्रधान द्वारा तथा शहरी क्षेत्र में नगरपालिका एवं उप नगर में टाउन एरिया के सक्षम अधिकारी द्वारा दिया जाने वाला प्रमाण-पत्र)....................................................

5- पूरा वर्तमान पता..............................................................................................................
थाना.................................................................................तहसील..............................................
जनपद....................................................(तथा पिछले तीन वर्षो से निवास करने का पता, कब से कब तक)..................................................................................................................................................................................
 
 6- उत्तर प्रदेश के उक्त जनपद में निवास करने की अवधि...................................... (अभिलेखीय साक्ष्य के साथ उपर्युक्त बिन्दु ख में की गयी व्यवस्थानुसार)
7- (क) आवेदक का जन्म स्थान............................................................................................
(ख) जन्म तिथि..............................................(ग्रामीण क्षेत्रों में ग्राम प्रधान द्वारा, शहरी क्षेत्र में नगरपालिका तथा उप नगर में टाउन एरिया के सक्षम अधिकारी द्वारा जारी होगा।)
 8- स्थायी पता- .............................................................................................................................................................................................................................................................................
9- क्या आपने किसी अन्य जिला या प्रान्त से निवास प्रमाण-पत्र प्राप्त किया है (हां/नहीं)...........................(यदि हो तो उसकी अनुप्रमाणित प्रतिलिपि संलग्न करें)
10-  प्रमाण-पत्र किस प्रयोजन हेतु चाहिए.............................................................................................................................................................................................................................
   

   मैं .................................................घोषणा करता/करती हॅं कि उपरोक्त समस्त सूचनायें सत्य हैं व मेरी स्वयं की जानकारी के आधार पर दी गयी है, जिसके लिए मैं पूर्णतया उत्तरदायी हॅूं।

आवेदक का पूरा नाम

 तथा हस्ताक्षर  

नोट :- आवेदक के फोटो की एक अन्य प्रति फोटो के पीछे सत्यापनकर्ता के हस्ताक्षर व मुहर सहित आवेदन-पत्र के साथ नत्थी की जाय।

 सत्यापन

1-श्री/ श्रीमती/कुमारी........................................................................................................ (जिनका अभिप्रमाणित फोटो इस आवेदन पर लगा है) पुत्र/पुत्री/पत्नी.................. ...............................................................निवासी/निवासिनी मकान नम्बर.......................... ........................................................ग्राम/मौहल्ला....................................................................पोस्ट............................................जनपद........................................................उत्तर प्रदेश को मैं.........................वर्षो से जानता हॅूूं।

2-श्री/श्रीमती/कुमारी........................................................................................................... वर्षो से उक्त पते पर निवास कर रहा/रही हैं।

3- श्री/ श्रीमती/कुमारी.......................................................................................................पुत्र/पुत्री/पत्नी........................................................................की या उसके माता/पिता की ग्राम/मोहल्ला...................................................तहसील................................................... जिला..........................................................में अचल सम्पत्ति है।

दिनांक                                                                                                                      हस्ताक्षर

सत्यापनकर्ता का नाम

 पदनाम व मुहर

 नोट :- उपरोक्त प्रस्तर-2 या 3 में से किसी एक का सत्यापन वांछनीय है। ,